 |
|
Dnes, kdy pacienti intenzivně, a někdy nekontrolovaně vyvíjejí vlastní iniciativu, je pro lékaře důležité zamyslet se nad smysluplnou indikací k imunomodulační
léčbě.
Jak rozumět pojmu imunomodulace?
Imunomodulací/ imunointervencí rozumíme postupy ovlivňující imunitní reakce s velmi rozdílnými, komplexními a částečně ještě neobjasněnými mechanismy. Zasahujeme
zde do nesmírně složitých, navzájem propojených sítí vztahů, které se na základě autoregulace = samoorganizace udržují ve stavu dynamické rovnováhy.
Tato vnitřní, neustále se tvořící rovnováha je pro každého jedince individuální. Pomocí především laboratorních vyšetření se můžeme orientovat v různých
odchylkách biochemických i imunologických parametrů, kterými mapujeme vnitřní prostředí, od normálních hodnot.
Zjištěné odchylky ale nemusejí být dostatečným důvodem k tomu zasahovat do organismu léčebně. Pro terapii se rozhodujeme, pokud odchylky ukazují na pravděpodobné
rozvinutí onemocnění v budoucnosti, a samozřejmě v případě, kdy klinický stav pacienta léčbu vyžaduje. Především při imunomodulaci, tedy při působení na
imunitní reakce od tlumení až po povzbuzování, nesmíme zapomínat, že každou terapií také zasahujeme do mnoha metabolických pochodů, a dokonce do soužití
mikroorganismů žijících v těle pacienta.
Jenom bakterií je v našem těle více než lidských buněk. Rovnováha mezi těmito symbionty, kteří se mohou za určitých situací stát patogeny, je opět u každého
člověka individuální. Mikroorganismy se chovají zcela odlišným způsobem in vitro a in vivo.
Například nosní sliznici osídluje Streptococcus pneumoniae a Haemophilus infl uenzae vyvolávající infekce v oblasti uší, nosu i krku. Budeme-li v laboratorních
podmínkách tyto dvě bakterie kultivovat společně, bude streptokok, častý původce zápalů plic, potlačovat hemofi la.
Ale v nosní sliznici Haemophillus infl uenzae svou přítomností mobilizuje mimo jiné neutrofi lní leukocyty, jejichž působením dochází k potlačení streptokoka
a následně se zde výrazněji může množit hemofi l. Je zajímavé a důležité vědět, že bakterie ve svém soužití využívají vlastně i imunitní systém hostitele.
V praxi bylo pozorováno, že očkování proti Streptococcus pneumoniae (USA, GB) bylo provázeno zvýšeným počtem mesotitid. Přičítá se to hemofi lu, který byl
vlastně zbaven konkurence.
Vysvětlení máme i pro mnohé infekce rozvíjející se následkem podání antibiotik - po působení na určitý kmen bakterií se může rozmnožit bakterie, která byla
do té doby potlačená. Připomeňme si kampylobakterové enteritidy po aplikaci ATB.
V běžné praxi se proto po antibiotické léčbě snažíme o optimalizaci rovnováhy cíleným osídlením trávicího traktu dnes již obligatorním podáním určitých
kmenů Laktobacillus nebo Escherichia coli. Zde cíleně využíváme i informačních systémů mezi všemi sliznicemi (MALT, BALT, GALT), které vysvětlují, proč
dysbióza v trávicím traktu může napomáhat vzniku častějších infekcí v dýchacích cestách.
V užším pojetí imunomodulací rozumíme úpravu funkce imunitního systému ve smyslu imunorestaurace nebo imunostimulace. Imunosuprese, tedy potlačování reakcí
obranyschopnosti, je pak vlastní doménou.
Zcela přísné oddělení je ale zavádějící, protože i imunosupresivní látky, jako jsou glukokortikoidy, mohou mít v nízkých dávkách podpůrný účinek na imunitní
systém, a naopak imunostimulátory ve vysokých dávkách působí tlumivě (vysoké intravenózní dávky gamaglobulinu při léčbě roztroušené sklerózy).
Jedním, a zásadním je, zda se jedná o přípravky, které neumíme přesně chemicky defi novat a jejichž působení je komplexní (ovšem imunitní systém je přirozeně
konfrontován především s informace komplexního charakteru a umí si z nich vybírat!) nebo jde o přesně defi nované preparáty.
V tomto článku jsou uváděny imunomoduláry, které jsou převážně aplikovány v rámci ambulantní péče. Není zmiňována imunosupresivní terapie a podávání léků,
jako jsou interferony, interleukin-2, monoklonální protilátky, imunoglobuliny v supresivních i substitučních dávkách. Tyto postupy jsou prováděny převážně
při hospitalizaci a patří do rukou specialistů. Terapie kortikoidy patří toximolekulární medicíně.
Vakcinace
A. Specifická imunizace.
Z hlediska alopatické medicíny je očkování jeden z nejúspěšnějších preventivních léčebných postupů, kde se využívají oslabené živé nebo usmrcené mikroorganismy nebo jejich antigenně působící
součásti k vyvolání specifi cké imunitní reakce.
Je to sice trošku v rosporu s tézí, že zdravý člověk, s optimální výživou zvládne jakýkoli infekční problém. (Při žádné epidemii neonemocněli všichni) Musí se ovšem počítat s faktem, že lidé se o své zdraví moc nestarají.
Do budoucnosti představují DNA vakcíny ideální, bezpečné vakcíny, kdy živý, atenuovaný patogenní mikrob indukuje silnou a dlouhotrvající imunitní odpověď
namířenou proti různým antigenům.
Virulentní oslabený mikrob, do kterého jsou vpraveny geny patogenního agens, slouží jako vektor k expresi genů kódujících žádoucí antigen patogenního mikroba
v hostiteli. Jako vektor slouží viry (např. adenoviry u hepatitidy B) nebo bakterie (např. salmonela pro Vibrio cholerae, Bacillus pertusis atd.). Do dalšího
vývoje těchto vakcín se vkládá mnoho nadějí.
B. Autovakcíny:
Individuálně připravované autovakcíny se vyrábějí z biologického materiálu získaného od konkrétního pacienta. Biologický materiál obsahuje patogenní či
potenciálně patogenní mikroorganismy nebo sloučeniny, které vyvolávají imunitní odpověď, ale i další regulační reakce.
Při přípravě se používají sputum, výtěry, kožní stěry, lyzáty krve a moči atd. Specifi ta těchto autovakcín je chápána nejen ve vztahu ke konkrétním mikroorganismům,
ale především ve vztahu k času - materiál je odebírán v určitém, specifi ckém stavu organismu, resp. stadiu onemocnění. Léčebné ambulantní podávání je
možné v perorální a intranazální, ale i injekční formě.
Aplikace přes mukózy aktivuje regulační složky imunitního systému a začíná být v posledních letech upřednostňována. Při aplikaci těchto autovakcín nebyly
pozorovány negativní vedlejší účinky. Případnou reaktivaci fokální infekce nehodnotíme jako účinek negativní, spíše poukazuje na žádanou aktivaci imunitního
systému. Velmi přesvědčivé jsou v praxi kombinace s tzv. heterovakcínami - např. bakteriálními vakcínami.
Nejčastější indikace
1. chronické a recidivující
infekce respiračního traktu
2. infekčně-alergické stavy - tedy u astmatu vyvolávaného infekcí, ale i smíšené formy astmatu
3. některé hnisavé infekce, zde i v kombinaci s cílenou léčbou antibiotickou
4. infekce urogenitálního traktu
Výsledky
a)
výrazné snížení počtu atak, zkrácení a zmírnění jejich průběhu
b) snížená spotřeba antibiotik i podávání střevních probiotik (Hylak forte, Mutafl or, Lactobacillus apod., v gynekologii Fermalac)
c) zlepšení stavu po léčbě
V laboratoři můžeme sledovat tendenci k normalizaci hodnot imunoglobulinů, pokles CIK, nárůst NK, přechodné zvýšení fagocytózy.
Výrazný či trvalý vliv na
imunitu buněčnou nebyl pozorován. Autohomologní preparáty typu autologní transfer traktor navozují optimalizaci různých metabolických pochodů sloužících
k udržování homeostázy, a tím rovněž podporují činnost imunitního systému.
Stále větší pozornost získávají také autohomologní přípravky, které jsou aplikovány, zatím více v zahraničí, při léčbě onkologických pacientů. Příkladem
mohou být například dendritické buňky, které se izolují z krve nebo ascitu nemocného, aktivují se in vitro a posléze je jimi prováděna opakovaná vakcinace.
Dendritické buňky aktivací získávají opět schopnost lépe prezentovat antigen.
Poznámka: Podávání tzv. alergologických "autovakcín" je postup imunosupresivní. Předpona auto- se vlastně vztahuje k faktu, že pacientovi po provedení testů
"na co je alergický" jsou podávány zvyšující se dávky vytestovaných purifi kovaných standardizovaných alergenů, které nakonec mají potlačit aktivitu B
lymfocytů, a tím tvorbu specifi ckých IgE protilátek. Zde se rovněž předpokládá určité ovlivnění dendritických buněk.
C. Bakteriální vakcíny
Tato skupina léčiv představuje hromadně vyráběné bakteriální imunomodulátory, které jsou v klinické praxi velmi rozšířené.
Bakteriální antigeny jsou přirozenými
zevními antigeny, které zvyšují slizniční imunitu, tedy aktivují nespecifi cké imunitní mechanismy (tvorba hlenu, lyzozym, sekreční IgA, aktivace fagocytózy,
NKbuněk, tvorba interferonů), ale při dlouhodobém podávání mohou vést i ke specifi cké imunitní reakci (tvorba specifi ckých protilátek nebo specifi ckých
cytotoxických lymfocytů).
Imunomodulátory buněčného původu, dnes především zahraniční provenience, většinou obsahují součásti lyzátu Klebsiella pneumoniae. Podle druhu preparátu
jsou do těchto přípravků přidány další buněčné kmeny.
Odpověď organismu je individuální, jednak ji určuje aktuální stav imunitního systému jedince, jednak množství antigenu v preparátu, ale v neposlední řadě
i mikrobiální milieu. Jednotlivé preparáty se většinou užívají podle schématu doporučeného výrobcem. Pokud dojde během aplikace např. k výrazné aktivaci
fokálního ložiska, je možné s úspěchem doplnit terapii vhodným antibiotikem.
Závažnější vedlejší účinky nebyly při léčbě zaznamenány, mohou se ale objevit febrilní reakce na počátku podávání. Někteří autoři doporučují při interkurentním
onemocnění přerušit podávání bakteriálního imunomodulátoru. Obecně je cílem podávání bakteriálních vakcín snížení četnosti onemocnění, především respiračního
traktu i urogenitálního traktu, zkrácení jejich průběhu a redukce spotřeby antibiotik.
České preparáty
1. Stava, Stava-Nasal
- přípravek ve formě injekčního roztoku nebo nosních kapek je určen k léčbě infekcí, jejichž původcem je převážně Staphyloccocus aureus.
Jde o komplex netoxických antigenních komponent původu ribozomálního, cytoplazmatického, z povrchových stěn i z extracelulárních produktů dvou kmenů bakterií
Staphyloccocus aureus.
2. Stafal - roztok obsahující antistafylokokový fagový lyzát, určený k lokální aplikaci u infekcí vyvolaných kmeny stafylokoka.
3. Adnexba - injekční roztok k subkutánní aplikaci, obsahující Bacterinum enterococcinum, Bacterinum escherichiae coli, Bacterinum gonococcinum, Bacterinum
staphylococcinum, Bacterinum streptococcinum. Indikací k podání jsou chronické záněty adnex. Dávkování a interval 5-7 dnů je určen reakcí pacientky.
Zahraniční preparáty
1. Biostim
- extrakt z buněčné stěny Klebsiella pneumoniae, obsahující dva přesně chemicky defi nované glykoproteiny, je podáván nejčastěji u rekurentních onemocnění
dýchacího systému. Podává se ve 3 kúrách, vždy 8 dnů, s následnou třítýdenní pauzou. Při první kúře podáváme 2 tablety denně, při druhé a třetí 1 tabletu
denně.
2. Broncho-vaxom -lyofi lizovaný bakteriální lyzát z několika kmenů bakterií (Haemophillus infl uenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Neisseria
catarhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans). Jedná se o bakterie, které jsou nejčastějšími
původci infekcí dýchacích cest.
Při dlouhodobém preventivním užívání (přednostně u chronické bronchitidy) se osvědčuje aplikace jedna kapsle denně po dobu jednoho měsíce a dále jedna kapsle
obden. Při akutní infekci bakteriálního původu jej můžeme podávat spolu s antibiotiky. Výrobce doporučuje i další postupy užívání.
3. Imudon - směs lyzátů z více bakteriálních kmenů (Candida albicans, Corynebacterium pseudodift ericum, Fusiformis fusiformis, Klebsiella pneumoniae, Lactobacillus
acidophillus, L. fermentatum, L. helveticus, L. lactis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, S. faecium, S. faecalis, S. sanguinis ).
Tablety se nechávají rozpouštět v ústech při afekcích ústní sliznice, jako jsou aft y, parodontóza a další zánětlivé procesy. Při akutním onemocnění se
podává 6-8 tablet v několika dílčích dávkách, při chronických a recidivujících procesech je doporučeno opakování dvou až tří kúr za rok. Pak se podává
6 tablet denně po dobu nejméně dvaceti dní.
4. IRS 19 - bakteriální imunomodulátor v podobě aerosolu. Jedná se o lyzát z několika kmenů bakterií (Gaffk ya tetragena, Haemophilus infl uenzae, Klebsiella
pneumoniae, Moraxella, Neisseria catarrhalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae). IRS sprej používáme lokálně na
sliznice nosu a také s velmi dobrým efektem jej můžeme aplikovat do krku na tonzily.
5. Luivac - bakteriální lyzát (Branhamnella catarrhalis, Haemophillus infl uenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes) v podobě tablet. Indikací k podávání jsou infekce dýchacích cest a středouší. Doporučené je užívání 1 tablety denně
po dobu 28 dnů a tato kúra se opakuje po jednoměsíční pauze.
6. Ribomunil - obsahuje ribozomy izolované z Haemophilus infl uenzae, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes a glykoprotein
z buněčné membrány Klebsiella pneumoniae. Jeho podávání je indikováno především u dětí s recidivujícími infekcemi dýchacích cest a v oblasti ušní, nosní,
krční. Výrobce doporučuje speciální schéma intermitentního podávání.
7. Urovaxom - z názvu vyznívá, že jde o preparát zaměřený na močové cesty. Jedná se o lyzát z Escherichia coli, který aplikujeme při recidivujících zánětech
urogenitálního traktu.
II. Stimulátory buněčné imunity
Do této skupiny řadíme přípravky stimulující imunitní reakce, především fagocytující buňky a lymfocyty. Indikací k podávání imunostimulátorů jsou klinické
projevy imunodefi citu (recidivující virózy, mykózy, některá alergická onemocnění), které jsou potvrzeny i laboratorním vyšetřením. Patří sem preparáty
chemicky defi nované, ale i některé velmi účinné biologické přípravky.
Některé imunostimulátory v nedávné minulosti z našeho lékopisu vymizely. Jedním z nejužívanějších byl levamizol (zde pod názvem Decaris); dnes je vyráběn
ve Velké Britanii pod názvem Ergamizol a není hrazen pojišťovnami. Pravděpodobně zhodnocení jeho negativních účinků nakonec vedlo k omezení jeho podávání.
Jako velmi účinný byl hodnocen thymostimulin (TP-1 SERONO), směs polypeptidů z telecích brzlíků. Působil jako přirozený růstový a diferenciační faktor pro
lymfocyty. Problematika kolem šílených krav byla důvodem k zastavení výroby preparátů z brzlíků telat.
Na trhu je přípravek z thymů tuleňů Th ymunex, v registračním řízení je preparát Th ymophysin. Aplikace přípravků s aktivitou thymových hormonů je tedy
v současné době omezená.
V současnosti nejužívanější imunostimulátory:
1. Isoprinosine (methisoprinolum)
- derivát adenozinu, stimuluje diferenciaci T lymfocytů, aktivuje NK buňky a mikrofágy, zvyšuje produkci interferonu. Velmi důležitá je jeho protivirová
aktivita. Podává se 6-8 tablet (do 100 mg/kg) ve 3-4 dávkách denně, u akutní infekce léčba pokračuje několik dní po vymizení projevů. Terapii lze opakovat,
je doporučováno několik schémat u chronických a recidivujících onemocnění, jejichž aplikaci lékař posoudí především na základě klinického stavu.
2. Immodin (původně Transfer factor SEVAC) - lyofi lizovaný nízkomolekulární podíl homogenátu leukocytů. Připravuje se z krve zdravých dárců. Aplikuje se
primárně u pacientů s poruchou buněčné imunity s recidivujícími infekty, u alergií (přes stimulaci tvorby interferonu gama), při areaktibilitě na antibiotika
např. u septických stavů, u alergických pacientů a jako významné adjuvans u onkologických onemocnění.
Subkutánní podání způsobuje několikaminutovou, poměrně silnou bolest, kterou můžeme zmírnit krátkodobým ledováním kůže před vpichem. Vzhledem k malému obsahu
histaminu se u alergiků doporučuje současně aplikovat antihistaminikum. Někteří pacienti mohou reagovat horečnatým, chřipkovým syndromem a únavou. To je
hodnoceno jako reakce příznivá, tedy jako snaha organismu vyloučit infekční agens.
Základní terapie představuje obvykle 1 injekci týdně třikrát za sebou a dále jednu dávku měsíčně. Podle klinického stavu se lékař rozhoduje, zda je preparát
nutné podávat dlouhodobě, tedy jako formu substituce, nebo preventivně. Immodin působí jako normalizátor reakcí buněčné imunity. Organismus si zde z nabízené
směsi látek vybírá to, co potřebuje k optimalizaci obranných reakcí.
3. Imunor - jde rovněž o transfer faktor - rozpustný lyofi lizovaný ultrafi ltrovaný extrakt připravený z leukocytů periferní vepřové krve k perorálnímu
podání. Indikace jsou podobné jako u Immodinu. Na počátku léčby se doporučuje po dobu 4-6 týdnů 1x týdně vypít roztok Imunoru, obvykle se kúry během roku
opakují. Při akutním onemocnění se aplikují 2-3 dávky týdně. I zde je účinek komplexní.
Látky získané z bezobratlých
Za zmínku stojí včelí produkty: Propolis - látka s dezinfekčními vlastnostmi. Především na sliznicích slouží k prevenci i hojení zánětlivých onemocnění.
Může vyvolávat alergické reakce. Mateří kašička -produkt hltanových žláz mladých včel, slouží ke krmení včelí královny a larev. Obsahuje vitaminy, aminokyseliny,
fosfolipidy, bílkoviny atd. Přírodní preparát sloužící ke stimulaci krvetvorby, hojení tkání. Má protistresový vliv a vliv na metabolismus bílkovin.
Látky získané z rostlin
Do této skupiny řadíme produkty z buněčných stěn hub nebo vyšších rostlin. Betaglukan - mukopolysacharid z buněčných stěn kvasinek (pekařské droždí, exotické
houby), nejznámější v této skupině, aktivuje fagocytózu a působí cytostaticky. Většinou je užíván jako potravinový doplněk v různých kombinacích, například
s vitaminy. V rozsáhlé oblasti fytoterapie najdeme mnoho přírodních, komplexně působících imunomodulátorů. Užívají se jako čaje, výtažky atd. Hojně užívaná
je např. Echinacea.
Enzymoterapie
Podávání směsí především rostlinných enzymů s proteolytickým účinkem slouží k odbourávání imunokomplexů, dočasné stimulaci buněčné imunity a dále k interferenci
s adhezivními molekulami. Indikací k podávání jsou různé chronické záněty sliznic a pohybového aparátu, otoky, hojení ran po úrazu či operaci. Kontraindikací
jsou poruchy krevní srážlivosti.
Wobenzym - obsahuje enzymy prasečí a z tropického ovoce (pankreatin, papain, bromelain, lipázu, amylázu, trypsin, chymotrypsin, rutin). Dávkování je individuální,
dražé se užívají asi půl hodiny před jídlem. Phlogenzym - obsahuje rutin, bromelain a trypsin. Indikace je podobná jako u Wobenzymu, je ale vhodnější u stavů akutních. I zde je dávkování individuální.
Jiné látky
V této skupině jsou obecně uvedeny všechny látky, které jsou aplikovány při ortomolekulární terapii, tedy všechny vitaminy, minerály, stopové prvky, aminokyseliny
atd. V praxi znamená ortomolekulární medicína nabízet organismu správné (ortomolekuly) látky v dostatečných koncentracích.
Některé z těchto látek jsou významné svým antioxidačním účinkem (vitamin C, vitamin E, koenzym Q10, beta-karoten atd.). Patří sem podávání vitaminů, které
aplikujeme nejen pro jejich jasný defi cit, ale jako součást tzv. roborační terapie. V praxi je často podáván vitamin B12, ale i vitamin A, kombinace vitaminu
A a D apod.
Důležitou pozitivně imunomodulační léčbou je podávání lidského imunoglobulinu, který se
aplikuje intramuskulárně v jednom a vícetýdenních odstupech. Preventivně, například na podzim, ale i jako opakované kúry. Indikací jsou recidivující infekty
obzvláště dýchacích cest, předcházení komplikací u bronchiálního astmatu.
Cílem imunomodulační terapie je kladné ovlivnění imunopatologických stavů při používání přípravků s minimem vedlejších negativních účinků. Ačkoli u naprosté
většiny uvedených preparátů žádné závažné vedlejší účinky zatím prokázány nebyly, měl by o jejich aplikaci rozhodovat lékař.
Ani vzdělaný pacient-laik neuvažuje o složitostech metabolických či imunitních pochodů v dostatečném rozsahu. Imunologie je jedním z oborů, kde se až se
závratnou rychlostí objevují stále nové souvislosti o procesech udržujících homeostázu a o jejich poruchách, které vedou ke vzniku nemocí.
Odpovědi na otázky, které se pojí například se stále více rozkrývanou problematikou autoimunitních onemocnění, přinese další výzkum. Takové otázky se jistě
budou týkat i dlouhodobé imunostimulace, v neposlední řadě v závislosti na věku a pohlaví.
A pak je tu druhá strana mince: dnešní převážně stresující způsob života, včetně nepřirozeného odreagovávání se aktivním sportem, s přílišnou "hygienou", nás ale
bude nutit hledat stále nové cesty, jak pomáhat organismu. Organismu, který se nestačí přirozeně adaptovat.
|
|